종업원이 근무 중에 발생된 부상, 직업병 또는 사망에 대해 보험회사가 고용주를 대신해 치료비, 인컴 및 유가족에게 보상금을 지급해 주는 보험으로, 캘리포니아를 비롯한 대부분의 주법이 1명 이상의 종업원을 고용한 업체는 반드시 가입해야 하는 강제성을 가진 보험이다. 만일 이 보험에 가입되지 않은 상태로 사고가 발생되거나 적발될 경우 벌금, 경고, 종업원 고용금지, 영업정지등의 법적 제재를 받게 된다. 그러므로 상품제조 또는 서비스 마련에 해당되는 비용 (cost) 에 이 보험의 보험료가 포함이 될 수 있도록 종업원 상해 보험규정에는 명시하고 있다. 가장 근본적인 이 규정의 목적은 복잡하고 막대한 경비를 초래할 수 있는 법정 소송을 피하고, 청구에 소요되는 비용또한 최소한으로 줄이고, 피해를 당한 종업원에게 효과적이고 최단시일 내에 피해 보상을 마련하기 위함이다.

최초의 종업원 상해보험은 독일 (1884년) 그리고 영국 (1897년) 에 법령화된 후, 미국에서는 20세기에 갖 들어서면서 모든 주에서 의무화하였다.

*종업원 상해보험 법령의 기본 원칙

다음의 5가지를 토대로 한 원칙 하에 종업원 상해보험 법령이 적용된다.

1. 종업원의 부주의는 책임의 한계에 포함이 안된다.

일반적인 책임과 관련된 타인에 끼친 상해는 관련인의 부주의 또는 실책으로 책임을 논할 수 있다. 그러나 종업원 상해보험의 법령에는 이런 원칙이 예외가 된다. 즉, 근무 중에 비롯된 원인 및 잘잘못을 가리지 않는 상태에서 종업원의 상해, 부상 또는 사망의 경우는 고용인 또는 고용 회사의 책임으로 돌린다. 따라서 상해의 정도, 기간에 따라 종업원에게 부여되는 보상 내용은 그대로 받아들여야 한다.

2. 보상금은 부분적인 보상금이며 최종 합의사항이다.

피해를 입은 종업원에게 지급되는 보상금은 법적 소송을 통해서 얻을 수 있는 보상금에 비해 상당히 적을 수 있음으로 부분적인 보상금이라 할 수 있다. 그러나 상해보험에서 받는 보상금은 발생된 모든 내용에 최종 합의되는 사항으로 처리가 됨으로, 종업원은 이 보상금을 받은 후에 또 다른 법적 소송의 권한을 포기하게 된다.

3. 정기적인 보상금 지불

보상금을 받는 종업원의 가능한 오랜 기간에 걸친 혜택을 위해 일반적으로 보상금은 일시불이 아닌 장기간에 걸쳐 지불하는 정기적인 보상금의 형태로 지불한다. 이는 피해를입은 종업원의 무분별한 또는 무책임한 낭비로 인해 비롯될 수 있는 폐단을 미연에 방지하기 위함이기도 하다.

4. 상해보험의 경비는 제조 경비에 포함된다.

다른 여는 책임보험의 경비 산출 방식과 달리, 종업원 상해보험에 소여되는 경비는 종업원에게 따로 부과가 되지 않는다. 고용주 측에선 반드시 보험료를 지불하여야 하고, 법령화된 내용대로 보상금을 지불하여야 한다. 그러므로 고용주의 입장에서는 이에 소요되는 경비를 미리 추정하여 상품 제조비용에 일부로 감안하여 또는 서비스업에 적용되는 경비에 일부로 포함하여 소비자 또는 고객에게 이 비용을 부담케 할 수 있다고 본다.

5. 종업원 상해보험은 의무적이다.

모든 고용주 또는 비지네스 운영주는 종업원을 고용하는 한, 의무적으로 종업원 상해보험을 가입하여야 한다. 만일 이런 사항을 불이행 하였을 경우, 현재 44개주에는 벌 금(25불에서 5 만불까지), 구금 또는 양쪽의 내용이 적용된다. 일부 주에서는 법적으로 영업을 중지 또는 금지할 수 있다.

*보상의 종류

1. Medical Benefit (치료비 보상)

이 보상 내용은 상해보상액의 40%에 해당되는 의사 진료비, 병원비 및 그 외 치료비를 보상한다. 주마다 이 비용에 해당되는 경비의 효과적인 관리를 위해 비용 지출한계를 대부분 미리 설정하고 있다.

2. Disability Benefit (불구시 보상)

취업불능의 상태인 불구 (disability) 시에 주급 보상 의 경우, 해당 종업원은 주급의 66 2/3 % 를 받게 된다. 일시적인 불구의 경우는 3일 (waiting period) 이후 부터 주당 최고 448불, 최소 126불이 보상 가능하며, 영구적인 불구의 경우는 최고 198불까지 보상된다.

3. Survivors’ Death Benefit (유가족 사망 보상)

장례비 및 기타 사망시의 보상금으로 장례비의 경우는 5천불, 유가족에 대한 보상금으로 자녀가 없을 경우에는 115,000불, 자녀수에 따라 150,000불까지 보상이 가능하다.

4. Rehabilitation Benefit (재활 교육)

모든 주에서 재활 혜택을 제공하며, 재활시 소여되는 치료, 직업교육, 휠체어 같은 의료기구, 제반 여행경비 및 지출비가 포함된다.

*고용주의 Claim 방법

1. Employee’s Claim Form (DWC) 을 고용인 및 고용주가 같이 작성하여 1매는 고용인이, 1매는 보험회사로 제출한다.

2. Employer’s Report of Occupational Injury or Illness (Form 5020) 양식을 고용주가 작성하여 2장을 보험회사 또는 Agent에 5일 이내 제출 하여야 한다.

3. 의사 및 병원 선택은 고용인의 자유 선택이나, 보험 회사에서 추천하는 의사 또는 병원을 사용함으로 경비를 절약할 수 있다.

*보험료 책정 방법

1995년 1월 1일 이전에는 California Workers' Compensation Inspection Rating Bureau (WCIRB) 의 지침 보험료 비율을 모든 보험 회사에서 함께 사용하고, 보험회사는 그들의 보험 고객들에게 배당금을 지불할수 있도록 허용하고 있으며, 이 배당금은계약이 끝난 후 일반적으로 12 ~ 24개월이 걸려 산출된다.

1995년 1월 1일 이후에는 캘리포니아에서 사용하던 ‘Worker’s Compensation Insurance Manual of Rule’ 을 폐기하고 소위 ‘Open Rating System’으로 바뀌었다. 새로운 시스템에서는 회사마다 고유의 Manual을 보험국에 등록할 수 있고, Manual은 Rule, Classification과 Rating이 포함되어 있다. 새로운 ‘Open Rating System’ 하에서 Experience Rating Mode 는 계속 허용되고 있으며, 지난 3년간의 보험 기록을 새로 갱신되는 계약에 반영이 가능하나 실제적인 반영은 신규 계약후 4년 9개월이 지나야 산출이 된다. 예를 들어 ’95 년 10월 1일에 시작된 어느 회사의 보험 클레임 경험을 인정할 수 있는 기간은 91년 1월 1일부터 93년 12월 31일이 된다. 그러나 3년이 지난뒤 바로 이 Mode가 안나오는 이유는 바로 전해의 클레임이 있었을 경우 아직 클레임 자체가 완료되지 않은 경우가 있고, 가장 최근의 클레임에 대한 경험에만 의존하기도 어렵기 때문이다. 또한 이 보험료는 죄소 지난 3년간의 보험료 지불금액이 $14,100을 넘어야 적용이 된다. (1995년 기준)

*기타 알아두어야 할 종업원 상해보험 내용

1. 종업원 상해보험은 증서에 명시된 주에서만 보험 혜택이 주어진다.

2. 불법적으로 고용한 종업원도 종업원 상해보험에서 유사시 보상을 받을 수 있다. 그러나 그로 인해 발생된 고용주에 대한 벌금 따위는 보상되지 않는다.

3. 외국에 나가서 일하는 직원의 경우도 보험 회사에 ‘Foreign Coverage Endorse-ment’를 미리 요청하여 첨가한 후, 유사시 보상을 받을 수 있다.

4. 종업원 상해보험은 ‘Audit Policy’즉, 보험료의 최종 산정이 지난 1년동안 지급된 종업원 에 대한 급료 (payroll) 총액에 따라 변동된다. 1년 후의 정확한 급료를 미리 알 수 없음으로 지불 예상을 한 급료의 총액에 해당되는 보험료를 지불한뒤, 1년 후 정확한 급료를 산출한 보고서를 토대로 급료가 많아졌으면 보험료를 더 지불하여야 하고, 급료가 적어졌을 경우에는 보험료의 일부반환 (refund)도 받게 된다.

5. 지난 90일 동안 52시간의 근무를 하였거나, 100 불 이상의 급료를 받는 모든 종업원은 법에 따라 반드시 상해보험의 보상을 받을 수 있음으로 해당되는 거의 모든 part-time 직원까지도 포함이 된다.

6. General Contractor의 경우 하청을 주는 업체로부터 종업원 상해보험의 증서를 계약시 요구할 수 있다. 주법상 이 서류를 받지 못하거나 하청업자가 보험이 없었을 경우 발생된 피해보상은General Contractor가 책임을 가져야 하며, 또한 하청업자의 급료 (payroll) 에 대한 보험료까지 본인의 의사와 상관없이 모두 부담을 해야할 경우도 있다.

7. 보험회사는 보험 가입이 된 비지네스에 대한 실제적인 조사 (inspection) 를 수시로 할 수 있다. 보험료 산출과 추정되는 손해 발셍여부(Loss Control) 의 목적으로 급료장부 (payroll record)을 요구하여 조사할 수 있다. 이 경우는 안전에 대한 검사는 아님으로 근무장소의 안전도, 위생환경 및 법에 저촉을 받는 여부와는 무관하다.

8. 일반적으로 보험료는 Job Classification (비지네스 종목) Manual Rate (비지네스 종목에 따른 비율) 에 따라 산출이 되며, 보험회사는 여기에 대한 근간의 기록을 보유하고 있다. 비지네스 종목에 따라 보험회사마다 보험율이 정해져 있으며, 위험도가 높은 (예를 들어 건축 또는 지붕설치 공사자등) 직업에 높은 비율이 적용되고, 위험도가 낮은 직종 (예, 사무직)에는 낮은 비율을 적용한다. 기본 보혐료는 100불당 그 직종의 해당 비율 (manual rate) 을 곱한 숫자로 결정된다.

9. Payroll record 의 사항으로는 gross wages (총급료 지불금), salaries (월급), commissions (코미션), bonuses (보너스), vacation (휴가비), holiday & sick pay, overtime pay (과외 수당) 등의 기록이 명시가 되어야 한다. 이 기록에는 일반적으로 지급하는 시간 (초과 지급급료)이 넘는 부분에 대해서는 보고하지 않는다. 예를 들면 하루 8시간에 시간당 급여가 10불이고, 8시간이 넘는 부분에 대해서는 시간당 15불을 받는 경우, overtime 에 대한 초과 급여인 시간당 5불은 payroll 기록에서 제외된다.